Признаки и лечение гемолитической формы анемии у детей

Под воздействием ряда факторов красные кровяные клетки имеют тенденцию к разрушению. Это происходит непосредственно в сосудах, внутренних органах. Заболевания различной этиологии, связанные с чрезмерным распадом эритроцитов, объединяются под общим названием «гемолитическая анемия». По степени тяжести последствия патологии могут быть: относительно безопасными или угрожающими жизни. Особо опасны некоторые виды для детского организма, когда физиологические механизмы находятся на стадии развития. В таких случаях стараются распознать болезнь на ранних стадиях, подобрать соответствующее лечение.

Что такое гемолитическая анемия

Термин «гемолитическая анемия» подразумевает, что в основе клинической картины находится патологический гемолиз — стремительное разрушение красных кровяных телец. У детей встречается в 11% случаев от общего числа зарегистрированных состояний. Большую часть (76%) составляют заболевания наследственного происхождения. Общими симптомами острого характера часто являются ухудшение самочувствия, желтушный синдром, увеличенная селезенка.

МКБ 10

По Международной классификации болезней гематологические анемии входят в раздел болезней крови, имеют код D55-58.

Патогенез

Говоря о гемолизе, выделяют два вида факторов, провоцирующих данный процесс:

• Внутренние. Разрушение красных клеток крови начинается вследствие их внутреннего повреждения (талассемия, эритроцитоз, серповидноклеточная анемия). Эритроциты характеризуются непродолжительным периодом жизни по сравнению с нормальными клетками.
• Внешние. Эритроцитарный распад провоцируется бактериальными, вирусными инфекциями, онкологическими заболеваниями (лейкемия, лимфома), медикаментами класса антибиотиков или сульфаниламидов, аутоиммунными нарушениями, или возникает в результате увеличения селезенки.

Классификация

В общей классификации заболевания делятся на наследственные и приобретенные.

Наследственные

• Мембранопатии. Такие патологии, как микросфероцитарная, овалоцитарная или акантоцитарная, характеризуются измененной формой эритроцитов вследствие нарушения белковой, липидной структуры оболочки. Содержит мало протеинов, находясь в патологической плазме, кровяные клетки уменьшаются в размере, вытягиваются, приобретают шарообразные выросты. Хрупкая оболочка становится причиной преждевременного гемолиза.
• Энзимопенические анемии. Патология обуславливается нехваткой ферментов эритроцитов. Гемолитическое состояние вызвано применением определенных лекарственных средств.
• Гемоглобинопатии. К этой группе относятся серповидноклеточная анемия, талассемия. В основе патогенеза лежат нарушения строения гемоглобина. При этом изменяется форма эритроцитов и внутренняя структура.

Приобретенные

• Иммунные гемолитические анемии. Развиваются вследствие конфликта антител крови с родными или полученными от донора эритроцитарными антителами.
• Приобретенные мембранопатии. Гемолиз провоцируется различными физическими и биохимическими факторами на фоне различных заболеваний или хирургического вмешательства.
• Токсические анемии. Гемолиз развивается из-за отравления химическими веществами, проникающими в организм в том числе и с болезнетворными микроорганизмами.

Причины

Как отмечалось выше, в большинстве случаев гемолитической анемии у детей патология определяется наследственностью. Некоторые генетически обусловленные формы ГА возникли как побочный эффект защитного механизма от малярии и закрепились в результате естественного отбора, а также кровнородственных браков в изолированных сообществах. В связи с этим прослеживается корреляция между районами эндемии малярии и распространенности анемии этого типа.

Механизм развития

На молекулярном уровне гемолитическая анемия развивается различными путями. В этом смысле определяют несколько биохимических факторов.

• Дефицит белка в мембранах эритроцитов. Неспособность эритроцитов к длительному существованию объясняется пониженным содержанием в оболочках актомиозина-подобного протеина, холестерина, фосфолипидов. Истончившиеся мембраны пропускают внутрь клеток ионы натрия, запускают процессы гемолиза.
• Неправильное формирование гемоглобина. С ошибочной заменой одних аминокислот на другие изменяется структура железосодержащего белка. Он деформирует эритроциты, которые застревают в мелких сосудах, образуя тромбы, затем разрушаясь.
• Реактивные механизмы. При аутоиммунных и инфекционных заболеваниях происходит чрезмерная активизация антител, которые начинают атаковать нормальные антигены эритроцитов. Наряду с другими патологиями к такому типу относят гемолитическую анемию у новорожденных, вызываемую конфликтом между гематологическими системами матери и ребенка по группе крови или резус-фактору. Подобная реакция иммунной системы может возникнуть и при применении определенных медикаментов, когда комплексы антител и препарата разрушают мембраны клеток крови.

При внутрисосудистом гемолизе содержимое клеток выбрасывается в кровоток. Повышается метаболизм, направленный на нейтрализацию продуктов распада, преимущественно железосодержащих компонентов. Свободный гемоглобин вступает в реакцию с белком плазмы гаптоглобином, затем соединение выводится из системы кровообращения. Сниженный уровень гаптоглобина может свидетельствовать о гемолитической анемии. Гемоглобин может окисляться, высвобождая группу, реагирующую с альбумином, гемопексином, превращаясь в билирубин, выводятся из организма со стулом и мочой.

Симптомы

В целом симптомы, характерные для всех видов, включают в себя:

• бледность кожных покровов — следствие нехватки кислорода в тканях;
• синдром усталости — кислородная недостаточность в тканях головного мозга вызывает снижение мышечного тонуса и физической активности; нередко симптоматика дополняется головокружениями и обмороками;
• одышка — еще одно свидетельство гипоксии, возникающей при физической работе или в условиях с разряженным воздухом;
• желтуха — чрезмерное увеличение содержания билирубина в крови вследствие гемолиза проявляется типичными желтушными симптомами: пожелтение кожи и белков глаз, потемнение мочи, осветление кала;
• спленомегалия — увеличение селезенки за счет закупорки сосудов патологическими эритроцитами, падения уровня гемоглобина, отложения в тканях железосодержащих соединений; комплекс подобных проблем может вызвать ее инфаркт.

У маленьких детей при любой форме ГА может наблюдаться задержка роста и развития. При наследственных заболеваниях отмечаются такие врожденные аномалии, как башенный череп, шейные ребра, полидактилия, косоглазие — такие симптомы составляют так называемую гемолитическую конституцию. Нарушение строения скелета объясняется компенсаторным механизмом, в рамках которого при массовой гибели эритроцитов усиливаются процессы кроветворения в красном костном мозге. В итоге кроветворная ткань костей разрастается, приводя к их деформации.

Осложнения

Хронический гемолиз становится причиной повышенного выделения билирубина в желчные протоки, что приводит к образованию камней в биллиарных каналах, желчном пузыре, поджелудочной железе. Продолжительное высвобождение гемоглобина связывают с легочной гипертензии. Признаки осложнения: тяжелая одышка, боли в груди, иногда потеря сознания. Дальнейшее ухудшение кровеносной системы в легких оборачивается сердечной недостаточностью, отеками в конечностях, брюшной водянкой.

При гемоглобинурийных кризах развивается риск тяжелого тромбоза вен головного мозга, сердца и брюшной полости. Закупорка сосудов дает о себе знать ноющими и тянущими болями. Такие осложнения могут усугубляться инфарктами органов. Тромбоз воротной вены ведет к инфаркту селезенки, что в дальнейшем развивается в портальную гипертонию и тромбофлебитическую спленомегалию.

Другие возможные осложнения:

• воспаление сетчатки глаза (с вероятным переходом в слепоту);
• атактическая нейропатия;
• апластические кризы;
• энцефалопатия;
• гангрена пальцев рук или ног;
• почечная недостаточность;
• анурия;
• нефроз.

Диагностика

В диагностике отталкиваются от определенного сочетания симптомов, учитывая общие признаки анемии, увеличение числа незрелых эритроцитов, а также уменьшение гаптоглобина. Исследование мазка периферической крови, способное выявить остатки разрушенных эритроцитов и деформированные клетки, а также другие лабораторные анализы во многом могу поспособствовать постановке диагноза.

В целом диагностические методы включают в себя:

• Анализ крови на гематокрит и гемоглобин — измеряется удельное количество эритроцитов и эритроцитарного белка.
• Клиническое исследование крови — тесты определяют уровень красных и белых кровяных телец, тромбоцитов, ретикулоцитов, а также их свойства и структуру. Параллельно с этим выявляются и другие важные биохимические особенности организма — в заключении обычно указывается объем сахара, мочевины, холестерина, триглицеридов и других соединений.
• Анализ мочи — моча исследуется на предмет наличия свободного гемоглобина, билирубина и гемосидерина.
• Реакция Кумбса — определяет наличие антител, конфликтующих с эритроцитарными антигенами. Один из основных методов, выявляющих гемолитическую болезнь у детей до года.
• Ультразвуковое исследование — применяется для исследования органов, непосредственно страдающих от гемолиза. Прежде всего, выполняется сонография селезенки. По ее размерам и состоянию паренхимы можно судить о степени заболевания. Также, в зависимости от общей симптоматики, изучению подлежат печень, легкие и почки.
• Рентгенография — может быть использована для подтверждения диагноза и определения картины остеологических нарушений, в особенности при заметных костных деформациях.

Лечение

Лечение гемолитических состояний зависит от их причин и степени развития. Наследственные типы, ввиду их этиологии, нельзя вылечить полностью. Терапия в основном направляется на нормализацию гематологических параметров, снятие симптомов и недопущение обострения болезни.

Одну из первых ролей в лечении отдают переливанию крови. Таким образом, происходит существенное пополнение кровеносной системы здоровыми эритроцитами. Гемотрансфузия в обязательном порядке выполняется при критических состояниях.

Также для купирования гемолитических кризов важное значение имеет кислородная терапия. Искусственное насыщение легких кислородом предотвращает развитие опасных для жизни процессов.

При мембранопатиях, сопряженных с внесосудистым гемолизом и прочими осложнениями, показана хирургическая операция по удалению селезенки. Спленэктомия обеспечивает прекращение гемолиза и нормализацию состава крови. Несмотря на то, что эритроциты сохраняют аномальную форму с пониженной осмотической стойкостью, выраженность заболевания заметно снижается.

Против ГА на фоне аутоиммунных болезнях проводят лечение с помощью глюкокортикостероидных гормонов (преднизолон), регулируя дозировку в зависимости от самочувствия и анализов пациента. Одновременно с кортикостероидами выписывают калийсодержащие и щелочные препараты. В качестве альтернативы стероидной терапии используют современные средства из группы многоклональных антител (Ритуксимаб).

Для подавления сверхактивных антител применяют иммунносуппрессивную терапию. С целью очищения крови от патологических элементов иммунной системы применяется метод плазмафереза, в результате которого пациенту после забора крови возвращается собственная очищенная или донорская плазма с его родным клеточным материалом.

Еще одним направлением в лечении ГА является очистка организма от избыточного железа.

Для этого пациенту на регулярной основе внутривенно вводятся комплексные средства, способные вступать в соединения со свободным железом, после чего они легко выводятся через выделительные системы. Интенсивность терапии определяется в соответствии с динамикой состояния больного. В случае повторяющихся кризов дозировку препаратов увеличивают.

Прогноз и профилактика

Давая прогноз по ГА, специалисты учитывают причины и клиническое течение заболевания. При возможности оперативного разрешения наследственной анемии имеются неплохие шансы на стабилизацию самочувствия больного. С гомозиготными вариантами гемоглобинопатий ситуация обстоит сложнее: при тяжелых формах сохраняется риск развития опасных состояний.

При приобретенных типах ГА часто дается сомнительный прогноз, хотя не исключается вероятность продолжительного и спокойного течения болезни или даже спонтанного излечения.

Профилактика патологии заключается в своевременном выявлении предрасположенности к гемолизу и его осложнениям, принятии соответствующих мер, а также устранении внешних факторов, способствующих обострениям.